De overname door VGZ van een aantal labels van Caresq voor het contractjaar 2021 leidt tot een kafkaëske situatie vol onduidelijkheid en onzekerheid voor zowel patiënten als behandelaren, die de wachtlijstproblematiek negatief beïnvloedt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) sluit echter desgevraagd de ogen en verschuilt zich achter de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.
Eerder berichtten we u dat zorgverzekeraar VGZ een aantal labels van Caresq heeft overgenomen voor het contractjaar 2021. Het gaat om Promovendum, National Academic en Besured. Ondanks herhaalde vragen van de LVVP aan beide verzekeraars bleef lang onduidelijk wat de precieze gevolgen zouden zijn voor zowel verzekerden als zorgaanbieders die een contract met Caresq en/of VGZ hebben. Op 1 juni jl. berichtte VGZ ons over een voorgestelde oplossing, die daarop weer door VGZ werd gewijzigd.
Kafkaësk
De nieuwe, gewijzigde oplossing van VGZ keurt de LVVP af. Het contract van Caresq voor 2021 omvatte geen omzetplafond. Nu vallen de Caresq verzekerden dus feitelijk wel onder het omzetplafond van VGZ. Dit leidt tot Kafkaëske toestanden. Behandelt u in het begin van het jaar veel VGZ verzekerden en krijgt u daarna een Caresq verzekerde in behandeling waarmee u boven uw omzetplafond uitkomt, dan ziet VGZ dit niet als een overschrijding. Als u echter in het begin van het jaar veel Caresq verzekerden behandelt en u krijgt vervolgens een VGZ verzekerde in behandeling waarmee u het omzetplafond overschrijdt, dan is dat volgens VGZ wel een overschrijding!
Verantwoordelijkheid wordt op de patiënt afgeschoven
De LVVP heeft hierover opnieuw een melding gedaan bij de Nederlandse Zorgautoriteit. De NZa geeft aan dat patiënten, eventueel samen met de zorgaanbieder, zelf maar aan de bel moeten trekken als dit voor hen tot problemen leidt:
‘Wanneer een verzekerde (al dan niet samen met de zorgaanbieder) van mening is dat de zorgverzekeraar zich onvoldoende inspant, bijvoorbeeld doordat de patiënt na zorgbemiddeling langer dan de treeknorm moet wachten omdat er onvoldoende zorg wordt ingekocht, kan de patiënt dit bij ons een melden. Wij zullen deze meldingen dan in onderzoek nemen.’
Krokodillentranen
De LVVP vindt dit een uiterst onbevredigende respons. Het is voor patiënten altijd lastiger om dergelijke zaken te melden; de meeste patiënten overzien deze ingewikkelde materie niet. Daarnaast vindt de LVVP dit in het kader van de wachtlijstproblematiek een totaal verkeerde houding. Als brancheverenigingen zijn we met elkaar bezig om de wachtlijstproblematiek aan te pakken en op te lossen. In dat kader signaleert de LVVP een probleem, dat de wachtlijsten negatief beïnvloedt. Maar als wij als branchevereniging dit signaal bij de NZa neerleggen, dan wordt er weer naar de patiënt verwezen en moet die dit maar zelf melden. De tranen die de NZa huilt over de wachtlijstproblematiek zijn daarom wat ons betreft krokodillentranen.
Hieronder leest u de volledige reactie van de NZa op onze melding.
‘Bedankt voor uw melding op 11 augustus 2021 waarin u aangeeft dat VGZ Caresq verzekerden heeft overgenomen gedurende het contractjaar 2021 zonder het omzetplafond te wijzigen. De zorg voor patiënten komt in het gedrang omdat verzoeken tot budgetverhoging zelfden worden gehonoreerd. U vraagt ons toezicht te houden om het contracteerproces en de toegankelijkheid van de zorg. U verwijst naar uw eerdere melding van november vorig jaar met zaaknummer x.
We betreuren het dat uw leden knelpunten ervaren met betrekking de toegang tot de ggz vanwege contractuele problemen. Hieronder geef ik antwoord op ons toezicht.
Uw huidige melding over contractgeschillen (waaronder toekennen budgetplafonds) valt buiten ons toezicht. Wanneer de zorg voor patiënten na zorgbemiddeling van de verzekeraar in het gedrang komt kunnen deze patiënten (al dan niet samen met de zorgaanbieder bij ons melden.
Contracteerproces
Inhoudelijke contractgeschillen, zoals afgewezen budgetverzoeken, zijn privaatrechtelijk van aard zijn waar wij in beginsel geen bemoeienis mee hebben. Deze geschillen gaan ook niet over het contracteerproces zoals wij dit definiëren in onze regelgeving. Zie verdere uitleg over toezicht op het contracteerproces: Wat is de rol van de NZa in het contracteerproces.
Voor inhoudelijke geschillen over de inhoud van de contracten kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich wenden tot de Geschillencommissie Zorgcontractering van het Nederlands Arbitrage Instituut (NAI) of voorleggen aan de rechter.
Zorgplicht
Wij houden toezicht op de zorgplicht van de verzekeraar. De zorgverzekeraar heeft een inspanningsverplichting om voldoende toegankelijke en kwalitatieve zorg in te kopen. Het gaat dan om de zorg (natura), of vergoeding van de kosten van zorg en desgevraagd zorgbemiddeling (restitutie). De verzekeraar is niet verplicht met iedere individuele zorgaanbieder een contract af te sluiten of een verzoek tot extra budget te honoreren zolang er kan worden voldaan aan de zorgplicht. Dit kan betekenen dat naturaverzekerde soms naar een andere zorgaanbieder worden bemiddeld. In sommige gevallen is er sprake van overmacht wanneer er onvoldoende passende zorg in de regio aanwezig is.
Wanneer een verzekerde (al dan niet samen met de zorgaanbieder) van mening is dat de zorgverzekeraar zich onvoldoende inspant, bijvoorbeeld doordat de patiënt na zorgbemiddeling langer dan de treeknorm moet wachten omdat er onvoldoende zorg wordt ingekocht, kan de patiënt dit bij ons een melden. Wij zullen deze meldingen dan in onderzoek nemen.’
Ook interessant
Exclusief voor LVVP-leden k&j: interactieve webinars over communicatie met gemeenten
De webinars zijn exclusief voor LVVP-leden en zijn op woe 29 sep van 18-19.30u en op do 7 okt van 19.30-21...
Lees meer
Save the date: LVVP-ledenvergadering op 17 november 2021
We zetten in op een fysieke bijeenkomst in (of rond) Utrecht en hopen op een grote opkomst.
Lees meer