Over de LVVP

De restitutiepolis van de patiënt & het omzetplafond van de behandelaar

De restitutiepolis van de patiënt & het omzetplafond van de behandelaar

04-02-2015 Print

Op 18 juni jl. beantwoordde minister Schippers vragen van Tweede Kamerlid Hanke Bruins Slot (CDA) over de omzetplafonds in de ggz. Een van de vragen gaat over de rechten van patiënten met een restitutiepolis en het omzetplafond van zorgaanbieders die deze patiënten behandelen of in behandeling willen nemen. De LVVP had eerder met het CDA over deze kwestie gesproken. We hebben zorgverzekeraars gevraagd hoe zij omgaan met hetgeen de minister hierover zegt.

De Kamervraag aan de minister en haar antwoord daarop luiden:
‘Kunt u bevestigen dat, zoals u eerder in uw brief van 2 juni 2014 hebt aangegeven, bij patiënten met een restitutiepolis geldt dat zij altijd recht hebben op vergoeding van kosten van zorg bij de behandelaar van eigen keuze, ongeacht of een omzetplafond bereikt is? Klopt het, met andere woorden, dat voor patiënten met een restitutiepolis het omzetplafond nooit leidend kan zijn bij de vraag of een (vervolg)behandeling al dan niet wordt vergoed?’
‘Ja, ik kan mijn zienswijze, zoals neergelegd in mijn brief van 2 juni 2014, bevestigen voor zover dit gaat om een ‘zuivere’ restitutiepolis. Een verzekerde met een zuivere restitutiepolis kan bij een zorgaanbieder terecht ook indien een plafond wordt bereikt en dient de zorg vergoed te krijgen (tot maximaal het bedrag dat in redelijkheid binnen de Nederlandse marktomstandigheden passend is) van zijn restitutieverzekeraar. Er bestaan echter ook restitutiepolissen met (gedeeltelijk) gecontracteerde zorg, waarbij sprake is van een korting op de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. In dat geval maakt de verzekeraar, net als bij de naturapolis, contractafspraken met (een deel van de) zorgaanbieders over kwaliteit, prijs en volume. Hierbij kunnen omzetplafonds worden afgesproken. Daarbij kan het, net als bij de naturapolis, zo zijn geregeld dat de zorg die de aanbieder na het bereiken van het plafond verleent niet meer als gecontracteerde zorg wordt beschouwd. In geval het omzetplafond wordt bereikt, dient de verzekerde te worden bemiddeld naar een andere (gecontracteerde) aanbieder of kan hij op basis van art 13 van de Zorgverzekeringswet een door de verzekeraar vastgestelde vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg ontvangen.’

 

Uitvoering CZ en kleine zorgverzekeraars in lijn met antwoord minister
De LVVP heeft inmiddels geïnventariseerd hoe zorgverzekeraars omgaan met het antwoord van de minister op deze vraag. Want, dat is duidelijk: een verzekerde met een zuivere restitutiepolis kan bij een zorgaanbieder terecht -ook indien een omzetplafond wordt bereikt- en dient de zorg vergoed te krijgen. Uit deze inventarisatieronde blijkt dat CZ en alle kleine zorgverzekeraars zowel de behandeling van de patiënt vergoeden als ook de declaratie van de zorgaanbieder, omdat dit niet wordt beschouwd als een overschrijding van het omzetplafond.

We vroegen vervolgens Zilveren Kruis, VGZ en Menzis: ‘Valt de behandeling van een verzekerde met een restitutiepolis onder het omzetplafond?’

  • Antwoord Zilveren Kruis:

'Ja, de overeenkomst met Zilveren Kruis is in zijn geheel van toepassing voor alle behandelingen die voor Zilveren Kruis-verzekerden worden uitgevoerd, ongeacht de polis van de verzekerde. Een verzekerde met een zuivere restitutie polis heeft recht op vergoeding van behandeling bij een zorgaanbieder naar keuze. Indien de behandeling van een restitutiepolishouder boven het omzetplafond uitkomt dat in de overeenkomst is vastgesteld, dan vergoedt Zilveren Kruis deze behandeling aan de verzekerden. De overschrijding van het plafondbedrag vordert Zilveren Kruis bij de aanbieder. Zoals in de overeenkomst is opgenomen, vragen wij zorgaanbieders te sturen op het omzetplafond.'

  • Antwoord VGZ:

'De reactie van de minister houdt niet meer of minder in dan dat een verzekerde (al dan niet met een restitutiepolis) vrije keuze heeft als het gaat om de hulpverlener. Beperkingen die voor een verzekerde kunnen voortvloeien uit het niet hebben/bestaan van een contract tussen hulpverlener en verzekeraar hebben geen effect voor personen met een restitutiepolis. Dat is ook zo in deze situatie, sterker nog: dit hebben wij geborgd in de overeenkomst. De hulpverlener moet zorg verlenen, ook aan verzekerden met deze polis.
Daarmee is echter nog niets gezegd over de contractuele relatie die bestaat tussen hulpverleners en verzekeraars. In die contractuele relatie kunnen afspraken worden gemaakt die betrekking hebben op het recht van vergoeding/betaling van de kosten voor de hulpverlening aan een verzekerde, óók verzekerden met een restitutiepolis. In deze situatie is dat ook zo. Er is sprake van een overeenkomst met de hulpverlener en er zijn afspraken gemaakt over de maximale omvang (uitgedrukt in €) van de productie. Het gevolg is dat de hulpverlener op enig moment (bij het bereiken van het omzetplafond) geen recht meer heeft op betaling.
Indien een aanbieder tijdig een onderbouwd verzoek indient, dan kan VGZ het plafond aanpassen. Daarvoor moet dan wel ruimte zijn binnen het beschikbare ggz-budget. VGZ pleit al langere tijd dat ook onderschrijdingen tijdig worden gemeld, zodat we zicht hebben op de hoeveelheid vrije ruimte binnen dat totale ggz-budget.
Een aanbieder heeft volgens de overeenkomst de plicht om het toegekende omzetplafond over het jaar te spreiden. Doorverwijzen van patiënten naar andere aanbieders kan dan aan de orde zijn gedurende het hele jaar. Daarmee kan het niet zo zijn, dat aan het eind van het jaar een patiëntenstop wordt ingevoerd.'

  • Menzis

Menzis heeft niet gereageerd. Bij de LVVP is bekend dat Menzis in deze situatie wel de behandeling van de patient vergoedt, maar de overschrijding terugvordert bij de aanbieder.

 

Onacceptabel
De LVVP vindt het onacceptabel dat een aantal zorgverzekeraars de behandeling van een patiënt met een restitutiepolis beschouwt als een overschrijding van het omzetplafond en de verdiensten om die reden terugvordert. Op die manier worden gecontracteerde zorgverleners gedupeerd terwijl zij wel zorg hebben verleend en de keuzevrijheid van de patiënt hebben gerespecteerd. We hebben dan ook opnieuw contact opgenomen met CDA-Kamerlid Hanke Bruins Slot. Zij is het met ons eens dat de door gecontracteerde zorgaanbieders verleende zorg aan een patiënt met een restitutiepolis niet moet worden beschouwd als een overschrijding van het omzetplafond. Zij heeft daarom op 30 november vervolgvragen aan de minister gesteld. Wordt vervolgd!

Ook interessant

LVVP-expertteam e-mental health gaat platforms testen

Vijf LVVP-leden kunnen zich expert noemen op het terrein van e-mental health (emh). Zij hebben deelgenomen aan de eerdere pilot ...

Lees meer