Met enige regelmaat ontvangen wij vragen van leden over een verzoek van een zorgverzekeraar om patiëntgegevens in te zien, bijvoorbeeld bij de betaling van een behandeling die langer dan 6000 minuten in beslag nam. Zonder nadere motivering heeft de zorgverzekeraar niet voldoende grondslag voor de inzet van dit vergaande controlemiddel. Hij moet op basis van een controleplan aangeven waarom inzage in het dossier gerechtvaardigd zou zijn. Hoe zit het ook alweer met uw rechten en plichten in geval van een formele of een materiële controle?
Op grond van artikel 87 van de Zorgverzekeringswet mag de zorgverzekeraar persoonsgegevens, waaronder medische gegevens verwerken. In hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering is nader bepaald wanneer de zorgverzekeraar welke medische gegevens mag verwerken. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen een formele controle en een materiële controle.
- Een formele controle houdt in dat de zorgverzekeraar controleert of de declaratie een persoon betreft die verzekerd is bij die verzekeraar, of het een prestatie betreft die behoort tot de verzekerde zorg, of de zorgaanbieder wel bevoegd is de betreffende behandeling te verrichten en of een rechtsgeldig tarief is gedeclareerd.
- Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (rechtmatigheid) en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).
Gegevensverstrekking in het kader van materiële controle
Het uitgangspunt bij de toepassing van een materiële controle is steeds dat geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerden gerechtvaardigd is. Het zwaarste instrument daarbij is kennisname van het patiëntdossier. Die inzage is alleen toegestaan wanneer de zorgverzekeraar beschikt over een redelijk vermoeden van onrechtmatig dan wel ondoelmatig handelen. De minder vergaande instrumenten die de zorgverzekeraar ten behoeve van de materiële controle kan inzetten zijn bijvoorbeeld statistische analyse en risicoanalyse, waarbij een relatie wordt gelegd met historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners, en verbandscontrole, waarin een verband wordt gelegd tussen verschillende vormen van zorgverlening zoals medicijngebruik en verrichtingen.
Controleplan
Bij de verdergaande detailcontrole wordt gebruikgemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid, zoals het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder, controleren van de afsprakenagenda, opvragen van informatie bij de verzekerde zelf. De beslissing om tot detailcontrole over te gaan moet zijn gebaseerd op aanwijzingen uit onderzoek of andere concrete signalen die een redelijk vermoeden van onrechtmatig of ondoelmatig handelen oproepen. Een zorgverzekeraar dient bovendien een controleplan op te stellen voor het uitvoeren van een materiële controle waarin per verstrekkingsoort wordt aangegeven welke controlemiddelen worden uitgevoerd, natuurlijk met inachtneming van bovenstaande. In het controleplan moet de zorgverzekeraar de keuze voor de inzet van de controlemiddelen motiveren. Zie ook de informatie op Mijn LVVP.
Bij twijfel: geef geen inzage in het patiëntdossier
Indien u als zorgaanbieder op basis van bovenstaande informatie twijfels hebt bij een verzoek van een zorgverzekeraar tot inzage in het dossier van een van uw patiënten, dan kunt u de zorgverzekeraar berichten dat hij onvoldoende grondslag heeft om zonder nadere motivering medische gegevens in te kunnen zien. U bent immers gehouden aan uw beroepsgeheim. U kunt de zorgverzekeraar vragen naar een motivering voor de inzet van dit vergaande controlemiddel en op basis van een controleplan aan te geven waarom de inzet daarvan gerechtvaardigd zou zijn.
Bij vragen en twijfels kunt u contact met ons opnemen via j.janssen@lvvp.info. Wij staan u graag bij en schakelen waar nodig een jurist in van de VvAA, met wie wij een samenwerkingsovereenkomst hebben.
Bijvoorbeeld: Menzis controleert bij een behandeling > 6000 minuten
Zo vernamen we dat Menzis verzoekt om inzage in patiëntgegevens vanwege een behandeling van meer dan 6000 minuten. In dat geval kunt u de inzet van die langerdurende behandeling in algemene termen motiveren, bij voorkeur verwijzend naar richtlijnen/protocollen of literatuur. Mocht Menzis dit antwoord niet voldoende achten dan vraagt u de verzekeraar om de voor een detailcontrole benodigde stukken aan te leveren, daarbij verwijzend naar artikel 87 van de Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en het protocol materiële controle. Dit advies is ook van toepassing indien de controle-eis is opgenomen in het contract dat u met de verzekeraar hebt afgesloten. De verzekeraar mag in zijn contracten immers geen wetgeving overrulen. Met andere woorden: het contract kan niet de weg afsnijden naar een controle zonder daarbij gebruik te maken van het in zwaarte oplopende stappenplan.
We gaan melding doen van deze handelwijze van Menzis bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Ook interessant
Contractering 2017 op basis van leveringsvoorwaarden LVVP
Geïnspireerd op de huisartsenactie ‘Het roer moet om!’ riepen we onze leden afgelopen najaar op om ...
Lees meer
Zorgverzekeraars informeren consumenten onvoldoende
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft onderzoek laten doen naar de informatie die zorgverzekeraars telefonischaan consumenten geven. De meeste zorgverzekeraars voldoen ...
Lees meer