Over de LVVP

Kamerbrief minister Schippers over privacywaarborgen bij materiële controle

Kamerbrief minister Schippers over privacywaarborgen bij materiële controle

04-02-2016 Print

In maart stuurde minister Schippers een brief aan de Tweede Kamer over hoe de regeling voor de materiële controle in elkaar zit en welke garanties hierin zijn ingebed om de privacy van de verzekerde te bewaken. De brief behandelt de regels voor de materiële controle en de daarin opgenomen garanties voor het bewaken van de privacy van de verzekerde. Verder gaat zij in op het vragen van toestemming aan of informeren van de verzekerde indien tijdens detailcontrole inzage in zijn medisch dossier aan de orde is en de impact die dat op hem zou hebben. De zorgverzekeraar heeft in geval van een detailcontrole geen toestemming van de betreffende patiënt/verzekerde nodig. De LVVP vindt dat de patiënt in ieder geval vooraf geïnformeerd moet worden als zijn dossier wordt ingezien door de zorgverzekeraar, en niet achteraf, zoals de minister voorstelt.

De minister geeft in haar brief een gedetailleerde uiteenzetting over materiële controle, die wij hieronder iets verkort weergeven. Het is veel informatie, maar wij willen u die niet onthouden vanwege het belang ervan. Op Mijn LVVP kunt u uitgebreide informatie vinden over de rechten en plichten van de ggz-professional in geval van een formele of materiële controle. In geval van twijfel kunt u altijd bellen met het LVVP-bureau. Het stappenplan materiële controle kunt u hier inzien.

“De zorgverzekeraar heeft een wettelijke plicht tot controle. De zorgverzekeraar is bovendien strafbaar als hij een declaratie met een onjuiste prestatiebeschrijving of onjuist tarief betaalt of vergoedt. Om die reden voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit op de declaraties die zij ontvangen.

  • De formele controle houdt kort gezegd in: het controleren of de declaratie betrekking heeft op een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon, of de gedeclareerde zorg wel in het pakket zit van die verzekerde, of de zorgaanbieder bevoegd was tot het verlenen van deze zorg en of het juiste tarief hiervoor in rekening is gebracht.
  • Met materiële controle wordt bedoeld dat de zorgverzekeraar nagaat of de zorg die gedeclareerd is ook daadwerkelijk is geleverd (rechtmatigheid) en of die zorg wel redelijkerwijs was aangewezen gezien de gezondheidssituatie van de verzekerde (doelmatigheid). De voorwaarden voor het kunnen inzien van de persoonsgegevens zijn – in verband met de privacygevoeligheid van de te controleren gegevens – geborgd in de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde Regeling zorgverzekering. De zorgverzekeraar moet zich bij de controletaken houden aan een stappenplan waarbij iedere stap met waarborgen is omgeven en controleerbaar is voor de zorgaanbieder.

 

De controlestappen van de materiële controle
De regels voor verwerking van persoonsgegevens voor formele en materiële controle door zorgverzekeraars zijn neergelegd in artikel 87 Zorgverzekeringswet en hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzekering verplicht tot een stapsgewijze uitvoering van de controles. De regels voor de materiële controle zijn door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) nader uitgewerkt in het daarop gebaseerde protocol materiële controle. Dit protocol maakt onderdeel uit van de Gedragscode verwerking persoonsgegevens dat in samenspraak tussen zorgverzekeraars en ZN tot stand is gekomen. Dat stappenplan is complementair aan het protocol. Zij bieden beide handvatten voor zorgverzekeraar en zorgaanbieder.

 

Na iedere controlestap moet de zorgverzekeraar beoordelen of er voldoende zekerheid bestaat dat de declaratie in overeenstemming is met de wettelijke vereisten. Zodra die beoordeling positief is, eindigt de controle. Is de beoordeling negatief, dan is er een grond om door te gaan met de volgende stap nadat de aan die stap verbonden waarborgen zijn vervuld. Onderdeel van die stapsgewijze aanpak is ook de situatie dat, als het controledoel is bereikt, alleen detailcontrole kan worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid. In die situatie worden, ondanks een eerder vertrouwen dat er voldoende zekerheid was, verdere stappen gezet. Deze stappen zijn onder te verdelen in een algemene controle (die eerst plaatsvindt) en (daarna, alleen indien nodig en met in achtneming van de proportionaliteit en subsidiariteit) detailcontrole.

Verderop in haar brief geeft de minister aan dat de controlestappen -met het oog op die gewenste flexibiliteit voor het leveren van bescherming op maat- in de Regeling zorgverzekering staan. De fasering in de controlestappen blijft gewaarborgd, door in de Zvw tot die fasering te verplichten. Alleen indien de zorgverzekeraar zich aan die voorgeschreven stappen houdt, is de zorgaanbieder tot medewerking verplicht. Dat was al zo en dat blijft zo bij inwerkingtreding van het wetsvoorstel VTO Wmg.

 

Wat is een algemene controle?
Bij de algemene controle (stappen 1 t/m 7) wordt gedacht aan statistische analyses en logica- en verbandcontroles die de zorgverzekeraar zonder medewerking van de zorgaanbieder kan uitvoeren en die inzicht kunnen geven in de wijze van praktijkvoering ten opzichte van soortgelijke zorgaanbieders. Hierbij ziet de zorgverzekeraar geen medische dossiers in. Algemene controle kan leiden tot een vermoeden dat de declaraties van bepaalde aanbieders niet rechtmatig of doelmatig zijn. Bijvoorbeeld indien er door een zorgaanbieder relatief veel declaraties worden ingediend of op de declaraties relatief hoge bedragen staan vermeld (afwijkend declaratiepatroon). Als er een dergelijk vermoeden is, kan de zorgverzekeraar overgaan tot detailcontrole.

 

Wat houdt de detailcontrole in: inzage in dossier in het uiterste geval en als laatste stap
Detailcontrole (stappen 8 t/m 10) is het verzamelbegrip voor controlemethodes waarbij de zorgverzekeraar (medische) persoonsgegevens van eigen verzekerden verwerkt waarover hij doorgaans zelf niet beschikt en die berusten bij de zorgaanbieder. Het kan hier gaan om lichtere vormen van controle, zoals vragen naar een verklaring voor de geconstateerde afwijking van het declaratiegedrag, opvragen van bepaalde persoonsgegevens of inzien van de administratie (bijvoorbeeld de afsprakenagenda). Indien de lichte controle-instrumenten nog geen uitsluitsel bieden over de rechtmatigheid van de ingediende declaratie, kan de zorgverzekeraar ook zwaardere controlevormen inzetten. In het uiterste geval en als laatste stap kan dat inzage in het medische dossier van een individuele verzekerde betreffen. Die inzage wordt altijd uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Ook gaat de inzage niet verder dan gegevens die noodzakelijk zijn om een oordeel te geven over de rechtmatigheid van een in rekening gebrachte prestatie.

 

Privacywaarborgen bij materiële controle
De stapsgewijze materiële controle en de daarbij behorende privacywaarborgen blijken voldoende stabiel, aldus de minister. Met het wetsvoorstel VTO Wmg verschuiven de waarborgen daarom van het niveau van ministeriële regeling naar wetniveau. De privacywaarborgen staan nu verspreid over wetten en regelingen. Het is niet de bedoeling om hiermee verandering te brengen in de zorgvuldige afweging van de (privacy)belangen van verzekerde, zorgaanbieder en zorgverzekeraar, zo stelt de minister in haar brief. De gezamenlijk tot stand gebrachte balans tussen die belangen wordt gehandhaafd. “Wel beoog ik hiermee deze belangen steviger te verankeren. De waarborgen beperken zich niet tot de formele en materiële controle maar strekken zich ook uit tot fraudeonderzoek.”
De verzamelde waarborgen zijn:

  • Er geldt een wettelijke geheimhoudingsplicht voor alle personen werkzaam bij een zorgverzekeraar.
  • De materiële controle wordt volgens voorgeschreven stappen verricht.
  • De stappen worden opgesteld overeenkomstig de ministeriële regeling.
  • Voor zover medewerkers inzage hebben in medische gegevens maken zij onderdeel uit van een functionele eenheid. Zij hebben hiervoor een van de medisch adviseur afgeleide geheimhoudingsplicht. Hiervoor hebben zorgverzekeraars afspraken gemaakt in de vorm van een uniforme maatregel, die onderdeel is van de Gedragscode goed zorgverzekeraarschap en tevens openbaar is.
  • Een zorgverzekeraar mag alleen materiële controle uitoefenen zoals die is vastgelegd in de wet en de ministeriële regeling.
  • Een zorgaanbieder is verplicht mee te werken aan materiële controle als de zorgverzekeraar zich daarbij aan de wet en ministeriële regeling.
  • Een zorgverzekeraar mag alleen fraudeonderzoek doen op de manier waarop dit is vastgelegd in wet en ministeriële regeling.
  • Een zorgaanbieder is verplicht mee te werken aan fraudeonderzoek als de zorgverzekeraar zich daarbij aan de wet en regeling houdt.
  • Detailcontrole wordt alleen verwerkt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.
  • De medisch adviseur is op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig zijn bij detailcontrole.
  • Een zorgverzekeraar verwerkt bij de controle niet meer gegevens dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is.
  • Een zorgverzekeraar verwerkt de persoonsgegevens slechts verder voor de uitvoering van de wet, de zorgverzekering, de Wet langdurige zorg (dan: de Wlz-uitvoerder) en de vrijwillige of aanvullende ziektekostenverzekering, indien en voor zover dit noodzakelijk is voor de doelen omschreven bij of krachtens de wet.
  • Een zorgverzekeraar bewaart na detailcontroles de daarbij verwerkte persoonsgegevens van verzekerden niet langer dan noodzakelijk is voor het doel waarvoor zij zijn verkregen.

 

De privacyverklaring
Een belangrijke andere waarborg voor de verzekerde is de zogenaamde privacyverklaring. De verzekerde en zorgaanbieder kunnen een zogenaamde privacyverklaring tekenen en die meezenden met de declaratie aan de zorgverzekeraar van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. De verzekerde en de zorgaanbieder zijn dan vrijgesteld van het aanleveren van diagnostische informatie op de declaratie die nodig zou kunnen zijn voor de formele controle door een zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars moeten wel kunnen controleren of de verzekerde door een bevoegde behandelaar is doorverwezen, als die verwijzing een voorwaarde is voor het verkrijgen van verzekerde zorg. Zorgverzekeraars mogen daarvoor een beperkte verwijsbrief opvragen waarin informatie over de diagnose is weggelakt. In de brief moet de naam en het polisnummer van de verzekerde staan, informatie over de verwijzer en de behandelaar en de datum van de verwijzing. Zorgverzekeraars moeten daarnaast ook bij een privacyverklaring achteraf kunnen nagaan of de declaratie terecht is. Daarbij zijn de zorgverzekeraars aan vorenbedoelde wet en regeling gebonden zodat de privacy van de verzekerde geborgd blijft. De NZa is in november 2015 gestart met onderzoek naar het gebruik van de privacyverklaring bij de ggz. Zie daarover ook een eerder artikel in onze nieuwsbrief.

 

Toestemming of informeren van de verzekerde over inzage in diens medische dossier
Minister Schippers geeft aan dat het vragen van toestemming van de patiënt/verzekerde voor inzage in diens medische dossier onwerkbaar is voor iedere betrokkene. De Consumentenbond streeft echter wel na dat de verzekerde toestemming verleent voordat de zorgverzekeraar het medisch dossier kan raadplegen. De aanvullende werklast voor zorgverzekeraars is volgens de Consumentenbond beperkt, omdat inzage in het medisch dossier de laatste controlestap vormt (komt daardoor niet veelvuldig voor) en de zorgverzekeraar het verzoek tot inzage zonder veel moeite kan motiveren. De Consumentenbond heeft daarbij wel aangegeven dat het informeren van de verzekerde al een stap vooruit zou zijn. De LVVP sluit zich hierbij aan. De NPCF neemt hierover bij navraag geen standpunt in, aangezien zij eerst wil nagaan wat de behoefte van haar achterban is.
De minister vindt het voorafgaand aan de inzage in het medisch dossier informeren van de verzekerde net zo onwerkbaar als het vooraf vragen om toestemming, zoals hierboven aangegeven. Zij beargumenteert dit met de redenering dat het een onevenredige belasting oplevert en voorts “dat calculerende burgers hun gedrag aanpassen en daarmee het fraudeonderzoek belemmeren.” Schippers schrijft van mening te zijn dat de verzekerde wel achteraf beter geïnformeerd zou moeten worden door de zorgverzekeraar als inzage in zijn medisch dossier heeft plaatsgevonden in het kader van de materiële controle. Zij heeft individuele zorgverzekeraars benaderd met de vraag of zij van plan zijn het informeren van verzekerden in het controleproces te implementeren. “Navraag heeft opgeleverd dat enkele zorgverzekeraars overwegen hun verzekerden achteraf te informeren als hun medisch dossier in het kader van de materiële controle is ingezien. Dat vind ik een goede ontwikkeling. Maar het zou nog beter zijn als alle zorgverzekeraars dat zouden doen. Bijvoorbeeld per mail, brief of via berichtgeving in de ‘mijn-omgeving’ van de betrokken verzekerde. In combinatie met heldere informatie op de website van de zorgverzekeraar over hoe de privacy van de verzekerde wordt gewaarborgd bij materiële controle, leidt dit tot een verbeterde informatiepositie voor de verzekerde. Ik zie graag dat zorgverzekeraars hierin stappen zetten. Ik zal hierover met hen in gesprek te gaan en u dit kwartaal nog informeren over de resultaten van dit overleg. ” De minister gaat hierover ook nog met de NPCF in gesprek om te achterhalen wat verzekerden hier zelf van vinden.

 

Feiten en cijfers
Tot slot benoemt de minister het aantal dossierinzages door de diverse zorgverzekeraars op jaarbasis (variërend van 3 tot 94 per jaar). Alle verzekeraars samen zien ruim 2500 medische dossiers per jaar in. Zorgverzekeraars hebben in 2014 voor 449 miljoen aan declaraties teruggevorderd.
U kunt de gehele brief van de minister hier lezen.

Ook interessant

Contractering 2017 op basis van leveringsvoorwaarden LVVP

Geïnspireerd op de huisartsenactie ‘Het roer moet om!’ riepen we onze leden afgelopen najaar op om ...

Lees meer

Zorgverzekeraars informeren consumenten onvoldoende

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft onderzoek laten doen naar de informatie die zorgverzekeraars telefonischaan consumenten geven. De meeste zorgverzekeraars voldoen ...

Lees meer