Over de LVVP

Materiële controle door de zorgverzekeraar

Materiële controle door de zorgverzekeraar

04-02-2015 Print

De laatste tijd ontvangen we veel verontrustende berichten van leden over materiële controle door zorgverzekeraars, waarbij verwijsbrieven, huisartsenbrieven en zelfs hele dossiers worden opgevraagd voor inzage door de verzekeraar. Dat zijn proportioneel gezien zware middelen. Dossierinzage in de praktijk is pas toegestaan in een latere fase van materiële controle. Het opsturen van (delen van) het dossier is en blijft uit den boze.

Zorgverzekeraars moeten controleren of de verzekerde zorg rechtmatig en doelmatig is geleverd; de materiële controle. Dat is een verplichting die logischerwijs voortvloeit uit de vergoeding van zorgkosten. Er zijn echter wel richtlijnen waar zorgverzekeraars zich aan dienen te houden in de uitvoering van die controle, een protocol voorzien van een escalerend stappenplan. Die grenzen worden met name de laatste tijd weleens over het hoofd gezien door enkele zorgverzekeraars. En aan de andere kant kent de zorgprofessional hierin niet altijd zijn beroepsmatige grenzen. Hieronder leggen wij beknopt uit waar het bij materiële controle om gaat en welke opeenvolgende stappen daarbij in acht moeten worden genomen met het oog op de privacybescherming van de verzekerde, de patiënt.

 

Algemene risicoanalyse en algemeen controleplan

In eerste instantie voert de zorgverzekeraar een algemene risicoanalyse uit om het onderwerp van de materiële controle te bepalen. Daarbij gebruikt hij alleen gegevens waarover hij zelf beschikt. Vervolgens stelt de verzekeraar op basis van deze algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, met daarin onderwerp van controle en welke controle-instrumenten of methodes daarbij worden ingezet. Hierbij heeft hij geen patiëntgegevens nodig van de zorgaanbieder.

De kans is groot dat de materiële controle hier eindigt, omdat de zorgverzekeraar voldoende zekerheid heeft verkregen.

Specifieke risicoanalyse: de gemotiveerde detailcontrole
Het kan echter ook zijn dat de verzekeraar meer informatie nodig heeft en overgaat tot een specifieke risicoanalyse, waarbij hij elke verdergaande controlestap goed moet motiveren. In deze fase krijgt de zorgverzekeraar wél inzage in de persoonsgegevens van de patiënt. Let wel: de verzekeraar verwerkt bij deze detailcontrole niet méér gegevens van de verzekerde dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is (proportionaliteitsbeginsel). Daarnaast betekent het, dat u als zorgaanbieder bij toestemming van de patiënt niet ontslagen bent van de verantwoordelijkheid om de zorgverzekeraar op die verantwoordelijkheid te wijzen en dat u niet méér gegevens dan noodzakelijk verstrekt (Beroepscode). Het is aan te raden de betrokken patiënt(en) op de hoogte te stellen van de controle.

 

Wat te doen?

Praktisch gezien betekent deze detailcontrole dat u als ggz-professional inzage geeft in de zakelijke kant van uw praktijk (agenda en facturering) en per cliënt de verwijskaart en de indicatiestelling dient te kunnen tonen. U mag deze echter niet opsturen! De inhoud van het cliëntdossier is namelijk het gezamenlijke eigendom van zorgaanbieder en cliënt en mag niet worden gedeeld met derden. De behandeling steunt immers op de vertrouwelijke behandelrelatie. De zorgverzekeraar kan hooguit inzage krijgen in genoemde onderdelen, en uitsluitend indien dat gerechtigd is in het stadium van specifieke risicoanalyse. Kortom: de verzekeraar moet er een onderbouwde reden voor hebben. Mocht u toch al eens dossierinformatie hebben verzonden aan een zorgverzekeraar, dan is het verstandig de verzekeraar te vragen om deze informatie te vernietigen en u op de hoogte te stellen zodra dat is gebeurd.

 

Kwaliteit

Tot slot kan de zorgverzekeraar aandacht besteden aan de kwaliteit door na te gaan of u voldoet aan de wettelijke eisen c.q. de beleidsregels van de NZa en de kwaliteitscriteria van de LVVP. Deze criteria zijn namelijk de weerslag van alle relevante wet- en regelgeving voor de ggz-praktijk. Leden van de LVVP worden op de naleving ervan gevisiteerd, want bij de LVVP staat kwaliteit hoog in het vaandel. Dat mag gezien worden.

 

Handreiking LVVP

U kunt de complete handreiking van de LVVP over materiële controle downloaden via Mijn LVVP, onder ‘richtlijnen en formulieren van de LVVP’. Mochten zich situaties voordoen waar u meent dat een zorgverzekeraar ongefundeerde eisen stelt, dan kunt u hiervan melding maken bij het LVVP-bureau via j.janssen@lvvp.info

Ook interessant

Aanpassing artikel 13 opnieuw ter discussie

Nu de senaat in december tegen aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet heeft gestemd, komt het kabinet met een nieuw ...

Lees meer

LPGGz organiseert symposium Zelfmanagement en passende zorg

Bent u opzoek naar inspiratie en wilt u meedenken over passende zorg en zelfmanagement in de ggz? Kom dan op 27 ...

Lees meer