Over de LVVP

Uitspraak hinderpaalcriterium: generieke kortingspercentages niet langer houdbaar

Uitspraak hinderpaalcriterium: generieke kortingspercentages niet langer houdbaar

15-10-2020 Print

Stichting handhaving vrije artsenkeuze spande een rechtszaak aan tegen de vier grootste zorgverzekeraars over het hinderpaalcriterium: of een verzekerde nu een gecontracteerde of een ongecontracteerde zorgaanbieder kiest, de hoogte van de vergoeding mag geen hinderpaal vormen om die keuze in vrijheid te maken. Onlangs deed het Hof uitspraak in deze zaak. In meerdere opzichten zijn deze arresten goed nieuws voor zorgaanbieders: zorgverzekeraars zullen hun vergoedingsbeleid moeten aanpassen zodat alsnog in lijn gehandeld wordt met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.

Uit de uitspraak blijkt dat het beleid van zorgverzekeraars om te werken met generieke kortingspercentages bij zorg door niet-gecontracteerde aanbieders niet langer houdbaar is. Dit beleid is – zoals het Hof het beschrijft – “niet fijnmazig” genoeg. Zorgverzekeraars zullen per zorgvorm moeten onderzoeken bij welk vergoedingsniveau nog voldaan wordt aan het hinderpaalcriterium. De ‘gemiddelde zorggebruiker’ is daarbij uitgangspunt. Bij de duurdere vormen van zorg zal dit tot een andere vergoedingsniveau moeten leiden dan bij goedkope(re) vormen van zorg.

Het komt nogal eens voor dat zorgaanbieders patiënten beloven (een deel van) de niet-vergoede zorgkosten voor hun eigen rekening te nemen. Bijvoorbeeld omdat een patiënt krap bij kas zit. Tot nu toe werd, om te bepalen of er sprake is van een hinderpaal, gekeken naar het moment dat de patiënt de rekening krijgt van de zorgverlener. Dat is volgens het Hof niet juist: het ijkmoment voor het antwoord op de vraag of sprake is van een hinderpaal is volgens het Hof het moment dat de verzekerde kennis neemt van de polisvoorwaarden en níet het moment waarop de verzekerde “daadwerkelijk met een kortingspercentage op zijn rekening wordt geconfronteerd”.

In de Zorgverzekeringswet staat dat de wijze waarop de vergoeding berekend wordt, opgenomen moet zijn in de polisvoorwaarden én dat deze voor iedere verzekerde gelijk moet zijn. Het kan en mag niet zo zijn dat het tarief verschilt al naar gelang de kenmerken (lees: de portemonnee) van de patiënt.

Zorgverzekeraars moeten voortaan bij de vaststelling van de vergoeding voor ongecontracteerde zorg serieus aandacht besteden aan het hinderpaalcriterium. In meerdere opzichten zijn deze arresten dus goed nieuws voor zorgaanbieders. De zorgverzekeraars zijn nu aan zet en zullen hun vergoedingsbeleid moeten aanpassen zodat alsnog in lijn gehandeld wordt met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet.

Bron: https://www.dirkzwager.nl/

Ook interessant

Wetsvoorstel dat vrije artsenkeuze aan banden legt voorlopig in de ijskast

In een brief aan de Tweede Kamer heeft minister De Jonge laten weten dat het wetsvoorstel ‘bevorderen zorgcontractering’ van de ...

Lees meer

LVVP blijft bij eis tot rectificatie door ONVZ en Menzis

Eerder meldden we u dat zorgverzekeraars ONVZ en Menzis de ggz-sector in het algemeen en ongecontracteerd werkenden in het bijzonder ...

Lees meer