- ‘Van alleen het oppoetsen van je ontzettend dure fiets ga je echt niet harder rijden’ – interview november 2019
- ‘2021 dan maar?’ – interview juni 2019
‘Van alleen het oppoetsen van je ontzettend dure fiets ga je echt niet harder rijden’
Interview met de voorzitter – november 2019
Wat is de essentie van kwaliteit van de beroepsuitoefening en praktijkvoering? En wat is de rol van het kwaliteitsbeleid van de LVVP daarbinnen? Hoe hangen de verplichtingen rond visitatie hiermee samen? Wat zou de rol en taak(opvatting) van overheid en financiers moeten zijn als het over kwaliteit gaat? En welke rol speelt Akwa GGZ daarin? Een interview met LVVP-voorzitter Hans Kamsma.
Wat is volgens jou de essentie van kwaliteit van de beroepsuitoefening en praktijkvoering?
“Dat zijn twee vragen in één, maar ze verhouden zich wel tot elkaar. Ik zal het uitleggen aan de hand van een beeldspraak, een fietsmetafoor, waar ik om bekend schijn te staan. De kwaliteit van de praktijkvoering verhoudt zich tot die van de beroepsuitoefening als de kwaliteit van de fiets tot het fietsen. Een fiets in slechte staat kan ronduit gevaarlijk zijn en beperkt de mogelijkheden van het fietsen aanzienlijk. Maar een fiets van zesduizend euro doet het echt niet twee keer zo goed als een van drieduizend. Uiteindelijk komt het neer op de kwaliteit van de fietser. Het loont aanzienlijk meer om in de fietser te investeren dan in de fiets, mits de fiets goed genoeg is.
De essentie van de kwaliteit van onze beroepsuitoefening gaat voor mij over die aspecten die er het meest toe doen om de patiënt een stukje verder te helpen. Ik realiseer me dat daar op zichzelf geen consensus over bestaat en dat ik niet de positie heb om wetenschappelijke claims te doen. Met die relativering wil ik er toch iets over zeggen. In weerwil van waar beleidsmakers, financiers en niet in de laatste plaats veel therapeuten aan vasthouden, is er volgens mij veel voor te zeggen dat de factoren die er binnen de therapiesetting toe doen vooral liggen in het kunnen hanteren van de relatie met de patiënt, de persoon van de therapeut, het structureel nagaan of de therapie bij de patiënt aansluit en een vorm van methodisch handelen met een onderbouwde rationale. Dan is het van essentieel belang daarin te investeren en daar hoort bij dat alles er op gericht moet zijn om vooral deze factoren te faciliteren.
Dat wringt met de aandacht die nodig is voor de praktijkvoering. Ik wil het bekijken vanuit het perspectief van de patiënt en de behandeling. Dus even niet vanuit de invalshoek van wetgeving of bekostiging. De wetgeving is weliswaar bedoeld om de kwaliteit voor en de positie van de patiënt te borgen, maar wetgeving kan gemakkelijk een eigen leven gaan leiden en vooral gaan over verantwoording. Praktijkvoering vanuit het perspectief van de behandeling is vergelijkbaar met het belang van de kwaliteit van de fiets in de metafoor. Een goede praktijkvoering is nodig voor en draagt bij aan een goede beroepsuitoefening, maar ergens is een grens. Die wordt overschreden als praktijkvoering een doel op zichzelf wordt en, door de bijbehorende administratieve last, zelfs ten koste kan gaan van de kwaliteit van beroepsuitoefening. In de metafoor: van alleen het oppoetsen van je ontzettend dure fiets ga je echt niet harder rijden.”
Hoe zie jij het kwaliteitsbeleid van de LVVP daarbinnen?
“In het kwaliteitsbeleid van de LVVP is het accent wellicht wat te veel bij de verantwoording komen te liggen. Dat leidt er toe dat er vooral aandacht wordt besteed aan de randvoorwaarden van de beroepsuitoefening. Ik snap dat heel goed: dit is wat van ons wordt verwacht, waar we letterlijk op worden afgerekend. Het is de taal voor kwaliteit van de beleidsmakers, de financiers, de wetgever. Laat ik wel duidelijk zijn: ik roep niet op tot burgerlijke ongehoorzaamheid. In de metafoor maak ik duidelijk dat een slechte fiets ronduit gevaarlijk kan zijn. Die randvoorwaarden zijn belangrijk zowel voor de kwaliteit van de behandeling als voor de, overigens reële, wereld van de beleidsmakers en financiers.
Het gaat mij om het zoeken naar een andere balans. Het op orde hebben van de praktijkvoering betekent onvermijdelijk een administratieve last. Meer aandacht voor de randvoorwaarden dan nodig betekent het accepteren van een extra administratieve last die een hoeveelheid aandacht en energie kost die we niet meer aan de patiënt kunnen geven. Zeker bij vrijgevestigden slaat dit direct neer op de persoon van de behandelaar.
De LVVP is geen vakvereniging. Toch denk ik dat we er goed aan doen de kwaliteit van de beroepsbeoefening wel meer mee te gaan nemen in de verdere ontwikkeling van ons kwaliteitsbeleid. Ik heb niet precies voor ogen hoe dat moet en met welke partners we dat het beste kunnen doen. Maar binnen bestuur en bureau is dit wel een gesprek dat we al enige tijd aan het voeren zijn .
Overigens stelt de LVVP zich op het standpunt dat behandelingen overwegend door de regiebehandelaar worden uitgevoerd. Om dit te onderstrepen is dat nu statutair als lidmaatschapseis vastgelegd.”
Hoe zie jij onze visitatie als onderdeel hiervan?
“Onze visitatie is een visitekaartje waar we terecht trots op zijn en waar hard aan is en wordt gewerkt. Het geeft handen en voeten aan de standaard voor kwaliteit die we in ggz-land met elkaar hebben afgesproken. Dat gaat bijvoorbeeld om wetgeving, maar ook om het kwaliteitsstatuut. We kunnen daarmee aantonen dat onze leden aan die standaard voldoen en dat dit wordt getoetst, iedere vijf jaar weer.
Toch zijn we ook kritisch naar diezelfde visitatie gaan kijken. We willen meer nadruk op leren en minder op controleren. In de visitatie is het probleem geslopen dat ik in mijn antwoord op de vorige vraag aan de orde stel. Het is wellicht te veel gericht op randvoorwaarden en geeft nog te weinig handen en voeten aan de kwaliteit van de behandeling. Visitatie gaat op dit moment vooral over praktijkvoering en we doen er goed aan om het belang daarvan te onderkennen én te relativeren. Een andere balans betekent meer aandacht voor de kwaliteit van beroepsuitoefening en minder nadruk op de randvoorwaardelijke aspecten van de praktijkvoering.”
Hoe zie jij de verplichtingen rond visitatie in het licht van de administratieve lasten?
“Hier is gebeurd wat eigen is aan alle projecten, zeker als ze al langer bestaan. Iedereen die er mee bezig is vindt het belangrijk en dat uit zich meestal in ‘veel’. Veel tekst, veel voorwaarden. Verder komt er in de loop van de tijd altijd het nodige bij en gaat er zelden iets van af. Het is hoog tijd om hier zeer kritisch naar te kijken. Wat kan er minder, wat kan er af? Voldoen aan de afspraken van verantwoording is goed, maar we hoeven niet roomser te zijn dan de paus.”
Wat is vervolgens jouw visie op de rol en taak(opvatting) van overheid en financiers als het over die kwaliteit gaat?
“Mijn ideaalbeeld is dat overheid en financiers veel meer de focus leggen op het faciliteren van de beroepsgroep dan op controle en verantwoording. Hun wettelijke taak om te zorgen voor een verantwoorde zorginkoop kan op verschillende manieren worden ingevuld. Ik vraag niet om kreten als ‘high trust en high penalty’. Ik vraag om een verzekeraar die uit de rol van ‘boeman’ wil stappen en met ons nadenkt over wat wij nodig hebben om hun verzekerden zo goed mogelijk te behandelen. Ik vraag ze daarbij om dat niet voor ons in te vullen, dat niet zelf te gaan ontwikkelen, maar dat juist aan ons te vragen. Liever geen actieve rol in de kwaliteitsontwikkeling, zeker geen eigen keurmerken. Terug naar de fietsmetafoor: sponsor ons, zorg voor een goede financiering waar we weinig omkijken naar hebben, sta als nodig langs de kant met een bidon en een paar repen. En blijf verder vooral van het parcours af. Laat ons ons werk doen.”
Akwa GGZ is door partijen in de ggz in het leven geroepen als het kwaliteitsinstituut voor en door professionals en patiënten. Akwa GGZ is inmiddels goed op stoom gekomen. Vervult Akwa GGZ inderdaad die rol voor de sector zoals wij dat hadden bedacht?
“Volgens mij kan Akwa GGZ meer voor de sector betekenen dan tot nog toe. Akwa GGZ lijkt de neiging te hebben om zich overvoorzichtig op haar kerntaken terug te trekken. Zorgstandaarden en kwaliteitsindicatoren staan echter niet los van zaken als bekostiging, praktijkvoering en kwaliteitsstatuut. Ik zie het juist als een kracht om die samenhang te zien en daar gezamenlijk verantwoording in te dragen. Daar kan Akwa GGZ juist een stimulerende rol in vervullen lijkt mij. Als iedere organisatie blijft zeggen alleen hun eigen stukje te doen, dan gaat het in de samenhang steeds weer fout. Zeker in een veld waar de samenhang nu eenmaal vaak nog ver te zoeken is.
Verder lijkt het lastig voor Akwa GGZ om te investeren in de aansluiting van de vrijgevestigden op het ROM-portaal. Daarover gaan we graag verder met ze in gesprek. Vrijgevestigden moeten, net als instellingen, met een minimale last in de toekomst ROM-data aan kunnen leveren als ze dat willen. Dat recht hebben ze. Het is immers nodig om alleen al te voldoen aan het zogenoemde ROM-doel 2: het leren van data door onderlinge vergelijking, wat ook is vastgelegd in de contracten met de zorgverzekeraars. Wij willen zeker constructief hierover meedenken met Akwa GGZ, maar het is de taak van Akwa GGZ om alle aanbieders, dus ook de vrijgevestigden, te faciliteren bij de aanlevering van data.”
‘2021 dan maar?’
Interview met de voorzitter – juni 2019
De datum van 1 april is weer gepasseerd en alle zorgverzekeraars hebben hun inkoopbeleid weer bekend moeten maken. In het hoofdlijnenakkoord voor de ggz zijn afspraken gemaakt over het bevorderen van contracteren, maar ook over het terugdringen van de administratieve lasten en de wachttijden. Welke ontwikkelingen ziet LVVP-voorzitter Hans Kamsma in het zorginkoopbeleid van de verzekeraars? Worden de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord nagekomen en wat betekent dit voor de rol en positie van de vrijgevestigde ggz-professional?
De LVVP heeft zich in het hoofdlijnenakkoord voor de ggz sterk gemaakt voor het stimuleren van contractering in plaats van het afstraffen van ongecontracteerd werken. Wat zou jij graag terug willen zien in de contracten voor 2020?
“Voor vrijgevestigden is de keuze om ongecontracteerd te werken één van de weinige manieren om duidelijk te maken dat ze een ander contractaanbod willen. Met iedere vrijgevestigde afzonderlijk onderhandelen is immers niet realistisch. Als er dan toch al sprake moet zijn van marktwerking, dan moet dat ook tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gelden. Door contracten voor de zorgaanbieder aantrekkelijker te maken, zal de contracteringsgraad stijgen.
Nu bepaalt de zorgverzekeraar welke eisen hij stelt aan de contractant, die dan van zijn kant verzekerd is van… Ja, van wat eigenlijk? Terugvorderingen tot jaren na dato helpen niet echt bij de bedrijfszekerheid, de tarieven liggen altijd behoorlijk onder het NZa-tarief, en de verzekering van inkomen ligt meer bij het feit dat er voldoende patiëntenaanbod is dan bij wie de rekening betaalt. Voor de patiënt is een gecontracteerd werkende zorgaanbieder wel goedkoper, ondanks de rem van het hoge eigen risico die zich zeker in de generalistische basis-ggz (gb-ggz) doet gelden.
Daarom zou ik liever een ander uitgangspunt willen nemen. Wat kan de zorgverzekeraar doen en laten om goede zorg voor zijn verzekerden te faciliteren? Hoe kunnen zorgverleners optimaal in staat worden gesteld om hun werk te doen? Zeker voor vrijgevestigden, die zorgaanbieder en zorgverlener in dezelfde persoon zijn, betekent dit dat ze zich zo goed mogelijk kunnen concentreren op het therapeutisch proces.
Contracten zouden eenvoudig en transparant moeten zijn. Hoe kan het dat het ene inkoopdocument pagina’s en pagina’s aan tekst bevat en het andere op twee A-4tjes staat? Het gaat om beide al lang bestaande verzekeraars, die hun werk verstaan. En dan toch zo’n groot verschil. Ik weet wel dat marktwerking ook inhoudt dat verzekeraars zich onderling moeten onderscheiden, maar op het punt van contractering is daar best iets op af te dingen. Eenvoudig moet het dus zijn. Dat betekent in ieder geval géén extra eisen bovenop wat we landelijk toch al met elkaar hebben afgesproken.
Een contract is voor de zorgverlener aantrekkelijk, als het helpt om de bedrijfsvoering te continueren en stabiliseren. Als de toegankelijkheid daardoor laagdrempelig wordt en de declaratie eenvoudig. Dat laatste is trouwens meestal wel het geval.
De hoogte van het tarief speelt ook een rol. Wat voor zin heeft het dat de NZa tarieven vaststelt, die in ieder geval door vrijgevestigden nooit gehaald kunnen worden? Door dan het ongecontracteerd werken onaantrekkelijker te maken -door daar de vergoeding verder te drukken-, wordt het beeld van strafkortingen en bezuinigingen alleen maar verder versterkt. Een goed contract biedt een realistisch tarief en dat is volgens mij wat de NZa-tarieven pretenderen te zijn.
Het helpt ook als de contractering zelf gemakkelijk en vlot verloopt. Als helder is wat de veranderingen ten opzichte van de vorige contracten zijn. Als vragen die voor iedere zorgverzekeraar gelden -omdat het basisinformatie is over de betreffende praktijk- op één plek kunnen worden ingevuld. Ik vind dat op dit soort punten de laatste jaren veel vooruitgang is geboekt. Toch zegt mijn kritische kant dat dit nog beter kan. Er zijn nog steeds zorgverzekeraars die met een hele waslijst aan uitvragen komen. Ik ben benieuwd wat de contractering 2020 hierin gaat brengen.”
Ook in het hoofdlijnenakkoord is uitgebreid aandacht voor het terugdringen van administratieve lasten. Tot op heden hebben wij hier weinig vorderingen in gemerkt. Heb jij de indruk dat hier met de contractering 2020 nu eindelijk verandering in gaat komen?
“Het hele onderwerp van de administratieve lasten is inmiddels erg frustrerend geworden. We praten er nu al jaren over, er gebeurt bar weinig.
Als LVVP kiezen we hierin het perspectief van de praktijkhouder. Die is alleen gebaat bij een echt forse vermindering van de netto administratieve last. Het is daarbij niet interessant waar die last door veroorzaakt wordt en of er ergens een stukje van af is gegaan, terwijl er net zo gemakkelijk iets anders weer bijkomt. We zijn totaal doorgeschoten in verantwoording en dit gaat nu echt ten koste van de zorg.
Een belangrijk deel van de administratieve last wordt veroorzaakt door de eisen die in de contracten worden gesteld. We zijn daarover met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in gesprek. Maar als ik het inkoopbeleid 2020 doorlees, dan is er nog een lange weg te gaan. Het gaat bijvoorbeeld om het stellen van aanvullende eisen bovenop de landelijke afspraken, waarbij er dan ook nog grote verschillen per verzekeraar kunnen zijn. Helemaal bont wordt het als het om eisen gaat, die op zichzelf al een onevenredig grote belasting vormen. Denk bijvoorbeeld aan de beruchte productmix, het normatief uurtarief, omzetplafonds voor bepaalde polissen, strakke en verschillende percentages voor de inzet van medebehandelaren. Dat verzekerden wellicht behoefte hebben aan een grote keuzevrijheid aan polissen, is iets tussen de zorgverzekeraar en de klant en moet niet steeds weer betekenen dat de zorgverlener zich daaraan moet aanpassen.”
Hoe kijk jij aan tegen het tarievenbeleid van de verzekeraars?
“Zoals ik al eerder aangaf, ga ik ervan uit dat de NZa-tarieven realistische tarieven zijn. Met realistisch bedoel ik, dat het daarmee mogelijk is om de kosten van een praktijk te dragen en er een salaris op het niveau van de beroepsgroep aan over te houden. Dan is het vreemd dat zorgverzekeraars hier al sinds jaar en dag van afwijken en eigenlijk uitgaan van een basis van ongeveer 80% van dit tarief. De verzekeraar zegt dan dat dit het marktconforme tarief is dat met extra eisen kan worden opgeplust, maar dus eigenlijk nooit meer tot het NZa-tarief. De zorgaanbieder ervaart echter die 80% als een korting en ziet zich geconfronteerd met allerlei eisen, waaraan moet worden voldaan om die korting enigszins teniet te doen.
Op deze manier worden de zorg en de kwaliteit van zorg onder druk gezet. Op dit punt staan wij en de zorgverzekeraars nog volledig tegenover elkaar. De verzekeraar wil steeds meer verantwoording, terwijl ze naar verhouding een lager tarief bieden en wij willen een reëel tarief en minder inmenging van de verzekeraar met kwaliteit. De patiënt wil, denk ik, vooral gewoon goede en toegankelijke zorg.
In dat kader heeft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving een advies uitgebracht: ‘Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg’. Hierin stelt de Raad dat de praktijk van verantwoording afleggen fundamenteel anders moet en veel meer moet aansluiten bij de waarden die zorgverleners en patiënten belangrijk vinden.”
Wachttijden is op dit moment hot topic. Hoe zie jij dat terug in het inkoopbeleid en wat verwacht je daarvan terug te zien in de contracten?
“Wat zou helpen is het wegnemen van drempels en beperkingen. Minder administratie betekent meer tijd voor patiëntencontact. Minder knellende omzetplafonds betekent een beter gebruik van de bestaande capaciteit. Laagdrempelige toegankelijkheid voor nieuwe aanbieders betekent beter de capaciteit op peil houden -er stoppen immers ook zorgverleners met werken- of die capaciteit uitbreiden.
Laat ik ook maar meteen zeggen dat ik er weinig voor voel om patiënten die ik nog helemaal niet ken, alvast aan de slag te laten gaan met e-health. E-health is voor mij een goede mogelijkheid binnen bestaande behandelingen. Ik zie niet hoe dit de heilige graal zou kunnen zijn in de oplossing van het wachtlijstprobleem.
Natuurlijk liggen er ook mogelijkheden bij de zorgverleners. Goed letten op gepast gebruik, dus goed indiceren, meteen de juiste zorg op de juiste plek en niet onnodig lang doorbehandelen zijn daar voorbeelden van.”
Heb jij de indruk dat het landelijk uitgerolde wachttijdenbeleid leidt tot afkalving van de kwaliteit van de zorg?
“Dat risico is er wel, ja. Want terwijl de capaciteit van de BIG-geregistreerde, vrijgevestigde regiebehandelaren onvoldoende wordt benut, wordt intussen wel de poort opengezet voor het inzetten van niet BIG-gekwalificeerde hulpverleners. Die kant dreigt het kwaliteitsstatuut op te gaan. Terwijl wij iedere maand weer een patiëntcontactuur verloren zien gaan, omdat we steeds opnieuw voor ons onzinnige details over onze wachttijden invoeren.
Het is voor mij onvoorstelbaar wat er is gebeurd, als ik me realiseer dat ik met de overgang van de eerstelijnspsychologische zorg naar de gb-ggz de administratieve last heb zien verdrievoudigen. Zonder dat daar ook maar één patiënt beter van is geworden. Intussen moeten we aan patiënten verkopen dat ze maanden moeten wachten voor een eerste gesprek. Je zult maar met een ernstig probleem zitten, waar je zelf niet uitkomt. Ben je eindelijk de drempel over om hulp te zoeken, moet je nog maanden wachten. Reken maar uit hoeveel paniekaanvallen of eetbuien je verder bent, voordat je aan de beurt bent. Dat voelt voor mij als zorgverlener niet goed, maar die patiënt zit er al die maanden iedere dag mee.
En intussen putten wij ons uit in verantwoording, worden we verondersteld een uitweg in e-health te zoeken, blijven mensen hangen bij de poh-ggz of moeten er maar alvast minder gekwalificeerde behandelaren aan de slag. Terwijl de juiste zorg op de juiste plek potentieel wel aanwezig is en zorgverzekeraars werkelijk stappen daarin kunnen nemen als ze het aandurven. Dat zie ik in het inkoopbeleid 2020 nog niet terug.
2021 dan maar?”
